Prefeitura Municipal de Piraquê-TO

FORMULÁRIO PARA RECADASTRAMENTO

ANEXO ÚNICO

(Decreto nº. 090, de 09/06/2021)

 1 Dados Funcionais:

Nome Completo do Servidor: ___________________________________________________

Matricula nº. ______________.   Sexo: M (  ) F (  ) Cargo:____________________________

     Lotação atual: ______________________________________________________________

     Data do Concurso (ano):___________    Data da Posse: ______/______/________

2   Dados Pessoais:

     CPF:_______________ RG:____________SSP/_____ Data de Expedição:___/___/_____

    Titulo Eleitoral:_________________________ Zona:_____ Seção:________

    Certificado Militar ou Dispensa de Incorporação, se do sexo masculino nº. ___________________ Série:______________ Órgão:_______________________________

    PIS/PASEP:________________________________    Tipo Sanguíneo:__________

    CNH Nº:___________________________Categoria:_____ Validade:_____/____/____

    Pai (Nome Completo): _______________________________________________________

    Mãe (Nome Completo): _____________________________________________________

    Naturalidade: ________________/____ Data de Nascimento: _______/______/________ Estado Civil: ____________________

    Nome do Cônjuge:________________________________________________________

Tem dependentes até 14 anos?  (   )  Não    (   ) Sim  Quantos? __________ Informe os dados de cada um dos dependentes:

*	NOME COMPLETO	PARENTESCO	DATA DE NASCIMENTO
1
2
3
4
5
6
7

Endereço: Rua/Av._________________   Bairro:___________, Cidade:____________/____

  CEP: ___________. Em morando na zona rural, favor colocar referência para localização.

  Referência:____________________________________________________________________

  Telefone Residencial: ___________________________Celular:_______________________

  E-mail:___________________________________________________.

3  Escolaridade.

Fundamental  (  )  Médio  (   )  Superior  (   )

Especifique o Curso Superior:______________________________________________________

Tem Especialização?  Não(  )  Sim  (   ) Qual?_______________________________________

(   ) Especialista      (   ) Mestrado    (   ) Doutorado      (   ) Pós-doutorado

  Qual Área: ______________________________________________________________________

   Instituição: ______________________________________________________________________

   Tem Interesse em fazer um curso superior?      Não (   )      Sim (   )

   Qual:________________________________________________________________________

4 Situação Funcional Atual :

  (  ) Em atividade no Órgão de lotação.

  (  ) Em atividade, mas cedido para ____________________________________________

  (  ) Em licença – Especificar o tipo de licença:__________________________________

 É portador de alguma deficiência?

 (    ) Não     (   ) Sim – Especificar_________________________________________________

 Percebe algum beneficio da Previdência em razão disso? 

(    ) Não       (    ) Sim/Qual______________________________________________________

Possui algum bem ou material do município cautelado em seu nome?

(   ) Não      (   ) Sim      Qual?____________________________________________________

Qual a situação deste bem?___________________________________________________

 Descrição_______________________________ Marca /Modelo______________________

 Nº de Registro Patrimônio____________________________________________

 É servidor de outro ente público diverso do município?    (   ) Não      (   ) Sim

Qual a função? _______________________________________________________________

Nome do ente público:_________________________________________________________

Deseja fazer algum informe ou observação sobre o recadastramento ou sobre sua

situação funcional. Este espaço é reservado as suas considerações. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

          Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiras as informações aqui prestadas em todos os Itens deste formulário de recadastramento.

Piraquê – TO, ____ de ____________ de 2021.

____________________________________________

Assinatura do Servidor(a)

TERMO DE CONFERÊNCIA DE CÓPIAS DE DOCUMENTO ANEXA

(preenchido pelo atendente)

(    ) Documento de identidade reconhecido legalmente em todo território nacional, com fotografia;

(    ) Cadastro nacional de pessoa física (CPF);

(    ) Carteira Nacional de Habilitação (CNH);    

(    ) Comprovante de residência atualizado (talão de energia elétrica ou de água);

(    )Título de eleitor e comprovante de votação da última eleição ou de regularidade com a Justiça Eleitoral;

(    ) Certidão de casamento e/ou averbação do divórcio judicial ou extrajudicial;

(    )Certidão de nascimento dos filhos menores e carteira de identidade dos de maior idade;

(    ) Documentos pessoais dos demais dependentes do servidor (se houver);

(    ) Certificado de escolaridade devidamente registrado no MEC;

(  ) Certificado de curso de capacitação, extensão, conclusão de curso de especialização, mestrado ou doutorado devidamente registrado no MEC;

(    ) Certificado de reservista ou dispensa de incorporação, se do sexo masculino;

(    ) Comprovante de conclusão de habilitação exigida para o cargo, devidamente reconhecida pelo sistema federal ou pelos sistemas estaduais de ensino, conforme o caso;

(    ) Comprovante de registro e Certidão de Regularidade Financeira em órgão de classe, quando se tratar de profissão regulamentada;

(    ) 01(uma) foto 3x4 recente.

          Assinatura do Atendente/conferidor: ________________________________